Proprietario *: Codice Fiscale*: Data di nascita*:

Marca*: Cilindri*: Modello*: Targa*:

1 Immatricolazione*: Data rilascio patente moto*:

Data rilascio patente auto*:

Dove parcheggi la moto:

Garage o box privato*: Parcheggio pubblico*: Strada pubblica*:

Utilizzo:

Casa/Lavoro*: Tempo libero*:

Affari*: Guida esclusiva ( Indicare SI o NO)*:

Situazione Assicurativa:

Già assicurato con la Compagnia ...*: Attestato di rischio CU *:

Da quanti anni sei assicurato*: Premio*:

Classe*: CU auto *:

Data di decorrenza:*: Pagamento Annuale o Semestrale*:

Garanzie*: RcAuto*: Incendio e furto*:

Mini Kasko*: Assistenza stradale*: Tutela Giudiziaria*:

Infortunio al conducente*:

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